Додаток 1
Положення
ФОРМА
первинного повідомлення про підозру
на випадок насильства щодо дитини
_______Устеріківської гімназії_______
(найменування закладу освіти)
Дата події або виявлення: _____ ____________ 20____ р.
1. Інформація про дитину:
Прізвище _______________________________________________________
Ім’я ____________________________________________________________
По батькові (за наявності): _________________________________________
вік дитини: ______________________________________________________
соціальний статус (за потреби):
- дитина з інвалідністю;
- дитина-сирота;
- дитина, позбавлена батьківського піклування;
- інше:_______________________________________________.
2. Інформація про особу, яка повідомляє:
прізвище ________________________________________________________
ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності): _________________________________________
найменування посади: ____________________________________________
контактний номер телефону: ______________________________________.
Опис ситуації: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
(зазначити максимально докладно, що сталося, коли, де, хто був присутній)
3. Інформація про ознаки насильства/поведінку дитини:
- тілесні ушкодження;
- страх, уникання контакту;
- розповіді про образи/тиск;
- інше: _______________________________________________________.
4. Інформація про вжиті заходи (на момент заповнення):
- поінформовано відповідальну особу закладу;
- поінформовано батьків/інших законних представників;
- поінформовано службу у справах дітей;
- поінформовано уповноважений підрозділ органів Національної поліції;
- інше: _______________________________________________________.
_________________________ __________
(підпис особи, яка заповнює первинне повідомлення) (дата)